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Artérite. Pontages

L ARTERITE DES MEMBRES INFERIEURS

 
LES FAITS
 

L' Artérite est une maladie des artères.Toutes les artères de l'organisme peuvent être atteintes par la maladie athéromateuse,ou atherosclérose . La plaque d'athérome consiste en un depot dans la paroi de l’artère de graisses, et de calcaire,aboutissant à un retrécissement de l'artère ou sténose.

 
Les conséquences sur la circulation  sont variables: lorsque la sténose est peu importante, il n'y a pas de modifications  du flux sanguin circulant. Mais au fur et à mesure , que le retrécissement augmente,  le flux sanguin diminue,pouvant aller  jusqu'à l'occlusion de l'artère  ou thrombose ( l'artère se bouche ).
 

Ainsi selon son stade d'évolution,l'artérite des membres inférieurs provoque:

Aucun symptôme au début.
Puis surviennent une fatigue et des crampes à la marche.
A un stade de plus, apparaissent des douleurs au repos,surtout la nuit.
Enfin, des plaies, des ulcères ou une gangrène des extrémités des membres,  signent le stade ultime de la maladie.

Le traitement médical consiste en la suppression des facteurs de risque(tabac,alcool,cholestérol..) la marche quotidienne,et la prise de médicaments.

Le traitement chirurgical repose sur différentes techniques:
-Endovasculaires (par l'intérieur des artères). C'est la dilatation ou Angioplastie par ballonnet et la mise en place de stents.Techniques a privilégier,lorsque possible car peu invasives (sans ouverture)et donnant d'excellents résultats.

-Chirurgie 'ouverte' .Deux orientations sont possibles: Tenter de réparer le vaisseau - c'est la désobstruction- ou  ramener du sang là où il n'arrive plus en créant une dérivation,entre les deux parties de l'artère bouchée -c'est le pontage.

 
 

 

PONTAGE FEMORO-POPLITE

 

 

                    A QUOI SERT L’ARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE ?

 

   L’artère fémorale superficielle est l’artère nourricière principale de la jambe. Elle prend naissance au niveau du pli de l’aine à partir de l’artère fémorale et se prolonge au niveau du genou par l’artère    poplitée. Dans la majorité des cas, lorsqu’une artère se sténose (rétrécit) progressivement le réseau de suppléance se développe et assure une oxygénation normale de la jambe. Au cours d’un effort (marche, course), les besoins musculaires augmentent et nécessitent un apport sanguin supplémentaire qui ne peut être fourni lorsque l’artère est rétrécie ou bouchée.

 

 

QUELLE LESION EST A L’ORIGINE DU RETRECISSEMENT DE L’ARTERE ?

  La maladie athéromateuse est à l’origine de l’immense majorité des lésions fémorales. La plaque athéromateuse consiste en une accumulation dans la paroi de l’artère de lipides (graisses), de glucides (sucres), de tissus fibreux et de dépôts calcaires. Cette plaque peut se compliquer en se fracturant à l’intérieur de l’artère ce qui peut entraîner soit une embolie soit une occlusion de l’artère. Ces plaques athéromateuses se développent surtout au niveau des bifurcations en raison des turbulences du flux sanguin. La maladie athéromateuse est favorisée par les facteurs de risque cardio-vasculaire : tabac, Hypertension artérielle, anomalies lipidiques (cholestérol), diabète.

                                                                                             

COMMENT SE TRADUIT UNE ATTEINTE DE L’ARTERE FEMORALE SUPERFICIELLE ?

 

Les manifestations cliniques regroupées sous le terme d’artérite sont liées au degré de rétrécissement de l’artère et sont classées en 4 stades de gravité croissante dans la CLASSIFICATION DE LERICHE :

Stade 1 : infraclinique

Au début, le patient ne ressent aucun signe particulier malgré la présence de plaques d'athérome : c'est le  stade 1 ou premier stade de la maladie. Seul l'examen clinique et l'echo doppler peuvent en faire la preuve.Des mesures préventives doivent etre conseillées afin de stopper l'évolution de la maladie et les complications: traitement médical,  mesures de lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaire : arrêt du tabac, traitement d’une dyslipidémie, d’une hypertension artérielle et/ou d’un diabète, alimentation équilibrée (moins de gras, de sucre) , activité physique régulière ( marche une heure par jour).

- Douleurs d’effort ou Claudication intermittente (Stade 2 ): douleur à type de crampe ou de sensation de fatigue de certains groupes musculaires (mollet, pied), déclenchée par l’exercice physique et disparaissant au repos. Cette douleur survient à la marche, jamais au repos ou à la station debout. Il peut également s’agir de sensation de serrement, de torsion, de brûlures ou d’un simple engourdissement du membre. La distance parcourue avant la survenue de la douleur (périmètre de marche) peut varier de moins de 50 mètres à plus de 500 mètres et constitue un bon indice de sévérité et de surveillance de l’artérite.

- Douleurs de repos : (Stade 3 ) il s’agit de douleurs nocturnes intenses, souvent intolérables, siégeant au niveau des extrémités (orteils, pieds) qui sont froides. Ces douleurs obligent le patient à se lever ou à laisser pendre les jambes hors du lit et cèdent alors très progressivement. Elles traduisent un degré plus avancé de la maladie et imposent un avis médical urgent avant la survenue de plaies ou de gangrène (Stade 4 ).

 

 

 

 

 

LE TRAITEMENT MEDICAL : ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CHIRURGICAL ?

 

Dans tous les cas, avant d’envisager une intervention chirurgicale, il est impératif de consulter votre Médecin qui vous guidera vers un Médecin spécialiste (Angiologue, Cardiologue) pour la réalisation d’un examen écho-doppler.

Le traitement médical doit être systématiquement débuté et poursuivi, soit isolément, soit en association avec l’intervention chirurgicale.  Il comprend :

- La lutte contre les « facteurs de risque vasculaire » par des mesures hygiéno-diététiques (marche régulière, arrêt du tabac, régime alimentaire).

- Les médicaments :

- Vasodilatateurs : des études ont permis d’objectiver une amélioration d’environ 50% du périmètre de marche. Leur efficacité sur l’évolution à long terme de la maladie est contestée.

- Antiagrégants plaquettaire (Aspirine, Plavix et dérivés) ont prouvé leur efficacité surtout en terme de prévention de la survenue d’accidents cardio-vasculaires secondaires (réduction du risque de 25%).

Le traitement Chirurgical n’est proposé qu’en cas de gène fonctionnelle marquée ou au stade de douleurs de repos ou de plaies.

           

QUELLES SONT LES MODALITES DE L’INTERVENTION CHIRURGICALE ?

 

 

 

 

 

 

 

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale. Le Médecin Anesthésiste vous précisera les modalités, les avantages et les risques de la technique choisie.

 

L’intervention de base est le pontage fémoro-poplité veineux ou prothétique.

Il consiste à court-circuiter le segment d’artère pathologique soit par un tube prothétique (Dacron, Goretex) soit par une veine superficielle (veine saphène).

Cette intervention nécessite au minimum deux incisions : la première située au niveau de l’aine permet de raccorder la prothèse ou la veine à l’artère fémorale, la deuxième au dessus ou au dessous du genou est utilisée pour le raccordement (anastomose) au niveau de l’artère poplitée. 

Dans le cas des pontages veineux, plusieurs incisions supplémentaires sur la cuisse, sont en général nécessaires pour ligaturer les branches de la veine.

 

La durée de l’hospitalisation varie de 5 à 10 jours. Les soins postopératoires sont limités aux pansements et aux injections sous-cutanées d’anticoagulant. A la sortie, un traitement antiagrégant plaquettaire est débuté. Vous serez revu en consultation par votre Chirurgien un mois après votre sortie du service, puis au 3ème et 6ème mois par votre Médecin Spécialiste pour un Echo-doppler de contrôle.

 

QUELS SONT LES INCIDENTS ET ACCIDENTS POSSIBLES AU COURS DE L’INTERVENTION ?

 

En dépit de tout le soin apporté, il peut se produire au cours de l’intervention, dans de rares cas des incidents ou accidents qui sont pour la plupart aussitôt identifiés et traités. Il peut s’agir :

- Hémorragie par blessure artérielle ou veineuse. La transfusion de produits sanguins reste exceptionnelle au cours de ce type d’intervention.

- Lésions nerveuses. Dans la majorité des cas, il s’agit de contusion nerveuse responsable de troubles passagers. L’atteinte des nerfs sensitifs fémoraux est fréquente et se traduit par une zone d’insensibilité ou des douleurs à type de décharges électriques sur la face antérieure ou interne de la cuisse. Les douleurs régressent en général rapidement, mais les troubles sensitifs peuvent persister plusieurs mois.

- Accidents d’anesthésie, exceptionnels. Une information spécifique vous sera délivrée par le médecin au cours de la consultation préopératoire.

 

 

 

 

QUELLES COMPLICATIONS PEUVENT SURVENIR APRES L’INTERVENTION ?

 

Des complications spécifiques peuvent apparaître dans la période postopératoire immédiate :

- L’hématome favorisé par l’utilisation des anticoagulants et les fréquentes poussées d’hypertension artérielle. Il se traduit par un gonflement douloureux. S’il est important, il peut nécessiter une ré intervention chirurgicale.

- Les complications lymphatiques sont constatées au niveau du pli de l’aine. Il peut s’agir d’épanchement de lymphe (lymphorrée) ou de tuméfaction (lymphocèle). Si cet écoulement ne se tarit pas spontanément, il peut être préférable de ré intervenir pour ligaturer les vaisseaux lymphatiques responsables.

- Phlébite et embolie pulmonaire sont exceptionnelles et font l’objet d’une prévention systématique au cours de l’hospitalisation (anticoagulant, lever précoce).

- L’infection, plus fréquente si le pontage est réalisé pour traiter une plaie ou un début de gangrène. Elle peut être superficielle ou profonde. Redoutable en cas de pontage prothétique, elle impose alors une ré intervention avec ablation de la prothèse et réalisation d’un pontage veineux.

- La thrombose (pontage obstrué) peut survenir soit immédiatement après l’intervention, soit au cours de l’hospitalisation. Elle traduit le plus souvent un problème technique (veine de mauvaise qualité, artère receveuse trop abîmée...) et oblige à une ré intervention immédiate. Lorsqu’un nouveau pontage n’est techniquement pas réalisable, l’évolution de l’artérite peut être défavorable avec apparition de douleurs insupportables et de gangrène, qui font discuter de la nécessité d’une amputation.

A distance, les résultats de ces interventions sont globalement satisfaisants avec une perméabilité moyenne de 70 % à cinq ans, au prix d’une surveillance régulière afin de dépister une éventuelle dégradation progressive des zones de « raccordement » entre le pontage et les artères.

 

 

Dernière mise à jour le 18.07.2012